一 、职工医保门诊统筹

（一）起付线：按自然年度设一次起付线，在职职工起付线200元，退休人员起付线150元。

（二）支付比例：三级定点医疗机构和定点药店发生的医药费，统筹基金支付比例为50%，二级及以下定点医疗机构支付比例为60%，退休人员在上述支付比例基础上提高10%。

（三）年度支付限额：统筹基金年度支付医药费在职职工限额800元，退休人员限额1000元。

二、职工医保个人账户的使用范围

（一）主要用于支付参保人员在定点医疗机构和定点零售药店发生的政策范围内自付费用。

（二）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

（三）可用于支付参保人员本人及其配偶、父母、子女参加城乡居民基本医疗保险、补充医疗保险、长期护理保险等由政府开展的与医疗保障相关的社会保险的个人缴费。

（四）个人账户不得用于公共卫生费用，如疫苗等，体育健身或养生保健消费等不属于基本医疗保障范围的支出。

（五）个人账户资金可结转使用和依法继承。参保职工跨统筹地区医保关系转移接续时其个人账户资金随之转移。职工转居民医保的，其个人账户余额可继续使用。

三、各级定点医院医疗费用报销政策

四、城乡基本医疗保险年度最高支付限额

参保人员在一个自然年度内，一档最高累计保销26万元，二档最高累计报销13万元。

五、城乡基本医疗保险不予报销的费用

（一）因自伤、自杀、自残（精神病除外）、打架、斗殴、酗酒、戒毒、梅毒、淋病及其他性传播疾病和交通事故、医疗事故及其他责任事故引发的诊疗项目。

（二）出国和赴港、澳、台地区开会、进修、讲学、考察、洽谈、探亲、旅行期间在境外发生的诊疗项目。

（三）住院病人应当出院拒不出院者，经医疗技术鉴定小组鉴定，确认住院治疗终结成立，从鉴定确定的第二天起所发生的诊疗项目及一切费用；挂名住院和不符合入院标准的参保病人所发生的诊疗项目及其一切费用。

（四）健康疗养和未经批准的康复疗养发生的医疗费。

（五）未纳入物价政策管理的诊疗项目。

（六）省劳动保障部门规定的其他基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目。

六、异地就医政策

（一）全省实现“三统一”，统一异地就医备案人员范围、统一异地就医结算政策、统一异地就医备案管理。

（二）异地长期居住或者临时外出就医的参保人员办理异地就医备案后可以享受异地就医直接联网结算服务。异地长期居住人员包括安置退休人员、异地长期居住人员、长期异地工作人员；临时外出就医人员包括异地转诊就医人员、因工作、旅游等原因异地急诊抢救人员以及其他临时外出就医人员。

（三）跨省和省内异地直接结算的住院、普通门诊和“两病”门诊、门诊慢特病等医疗费用，执行就医地规定的支付范围及有关规定，执行参保地规定的待遇支付政策。手工报销执行参保地规定的支付范围及医保待遇支付政策。

（四）异地长期居住人员在备案有效期内，可在备案地和参保地双向享受医保待遇。

（五）异地转诊人员和异地急诊抢救人员在备案地就医结算时，报销比例降10%，非急诊且未转诊的其他临时外出就医人员支付比例降20%。

（六）异地长期居住人员，实行“一次备案，长期有效”，临时外出就医人员，实行“一次备案，半年有效”。参保人员出院结算前补办异地就医备案的，可直接联网结算，参保人员出院自费结算后按规定补办异地就医备案手续的，可按参保地规定申请医保手工报销。         

内江市市中区人民医院

2023年4月17日